臺北市113學年度中正高中資賦優異學生縮短修業年限申請表

壹 、 基本 資料	姓名	班級	年 班 號	身分別	資優班/資優方案學生 一般學生（須實施資優鑑定評量）

生日	民國 年 月 日	性別	□男 □女

家長姓名	通訊 方式	電話：

地址或電子郵件：

申請方式	學習領域/科目	年級/學期

□免修課程

□部分學科加速 □全部學科同時加速

□部分學科跳級 □全部學科跳級

申請學生簽名：	父母或法定監護人簽名：
貳 、 申請資格	一、 資優資格證明	鑑輔會鑑定文號	年 月 日北市教特字第 號	填寫人

資優鑑定評量工具名稱	評 量 結 果	實施日期	評量 通過標準	是否通過	承辦單位 核章

原始分數	標準分數 或百分等級

PR97	□是	□否

□是	□否

二、 學業成績	科目（學習領域）	年級/學期	成績	年級排名或相對地位	評量 通過標準	是否通過	承辦單位 核章

□是	□否

□是	□否

□是	□否

□是	□否

參 、 鑑定評量資料	一、 學業成就測驗	評量科目	評量工具名稱	參照 年級	原始 分數	相對地位 或標準分數	實施日期	評量 通過標準	是否通過	承辦單位 核章

□是	□否

□是	□否

□是	□否

標準分數之平均數 （申請全部學科跳級者）	□是	□否

註：請依學生申請縮修項目調整鑑定評量資料表格欄位（詳資優教育工作手冊p.60、64之縮修申請表參考示例）。
參 、 鑑定評量資料 ︵續︶	二、 教師觀察紀錄	（含特殊學習表現、學科或領域學藝競賽成績、教師觀察評語及建議等具體事項） 填寫人： 職稱： 日期：

三、 家長 觀察 紀錄	（含家居生活情形、學習狀況、親子互動情形、家長管教態度等具體事項） 填寫人： 職稱： 日期：

四、 社會 適應 評量	（含與同儕團體互動情形、適應新情境之能力、壓力調適能力、自我管理能力等具體事項） 填寫人： 職稱： 日期：

五、 特殊 表現 紀錄	（含參加國際性或全國性有關競賽或展覽活動、學術研究機構長期輔導或獨立研究成果之表現等具體事項） 填寫人： 職稱： 日期：
肆、 教育安置與學習輔導構想	一、 教育 安置 方式	填寫人： 職稱： 日期：

二、 學習 輔導 構想	（含長期教育目標、學習方式、課程調整或授課鐘點支付情形等） 填寫人： 職稱： 日期：
伍 、 鑑 定 結 果	審核單位	是否通過	審核意見	審核委員簽章

學校評量小組	□是	□否	（請具體說明審核意見）	推薦教師	教務主任

輔導主任	校長

臺北市教育局 鑑輔會	□是	□否

臺北市資賦優異學生縮短修業年限申請表填寫注意事項

1.本表各項資料請依實填寫。

2.申請流程及審核標準依臺北市高級中學以下學校資賦優異學生縮短修業年限實施要點及實施方式辦理。

3.心理測驗資料請填寫測驗名稱、測驗結果、實施日期、評量通過標準分數等，上述資料皆必須清楚填寫。測驗結果請註明原始分數及衍生分數（標明係採百分等級或標準分數）。

4.學業成績資料請填寫科目（學習領域）、全學年或全學期平均成績、相對地位（全年級名次、百分等級或標準分數）、評量通過標準分數等。全年級名次為：學生名次/全年級人數，例如：國中八年級全學年學生數為400人，該生排名第二，則填寫2/400。

5.學業成就測驗資料請填寫測驗科目、評量工具名稱、參照年級、原始分數、標準分數、標準分數之平均數、實施日期、評量通過標準分數等（標準分數之平均數100，標準差15；標準分數之換算方式，詳後換算參考範例）。

6.學業成就測驗資料得以申請縮短修業年限年級最近一次定期考查成績為依據，測驗科目視申請方式訂定之。如使用自編測驗，則請填寫測驗科目、評量工具名稱、參照年級、原始分數、實施日期及各校校內評量小組自訂之通過標準等。

7.教師觀察紀錄、家長觀察紀錄、社會適應評量及特殊表現紀錄，由推薦教師或家長依學生實際情況填寫後簽章。

8.教育安置與學習輔導構想，由承辦處室會同導師、學科任課教師、承辦人員或家長填寫；教育安置方式，填寫若通過評量後欲安置的學校、年級、學習科目等；學習輔導構想，填寫若通過評量後欲學習方式、長期教育目標等。

9.鑑定結果，由臺北市政府教育局鑑輔會或各校評量小組填寫審查意見及結果。

10.本表可自臺北市資優資源中心網站下載，各校可依需求自行彈性調整篇幅或內容（臺北市資優資源中心網址 http://trcgt.ck.tp.edu.tw）。

11.各校若欲提出申請者其他相關推薦資料者，可加列附件於表後。

學業成就測驗標準分數之換算參考範例

【說明】小北現就讀國中七年級下學期，欲申請跳級至國中九年級上學期，在自學輔導期間參加國中八年級下學期數學科第三次定期考試，得85分，欲知其是否通過，須換算為標準分數。已知：該校國中八年級學生人數250名。其換算步驟如下－－

步驟	計算範例	參考書目頁次及公式
一、先求國中八年級全體學生之平均數	國中八年級全體之平均數 ＝ ＝80	（p.35-36） ＝
二、再求國中八年級全體學生之標準差	國中八年級全體之標準差 ＝ ＝4	（p.57-58） SD＝ ＝
三、求小北的z分數	小北的z分數 ＝ ＝1.25	（p.110） z ＝
四、求小北的標準分數 （標準分數之平均數100 ，標準差15）	小北的標準分數 ＝（15×1.25）+100 ＝118.75	（p.114） Z ＝ az＋b ＝a（）＋b

【參考書目】林清山（民81）：心理與教育統計學。臺北市：臺灣東華。

臺北市113學年度中正高中資賦優異學生縮短修業年限觀察推薦表

 被推薦者： 年 班 號 姓名

一、推薦人之觀察紀錄 【說明】推薦人為「教師」時，請填寫被推薦者之認知學習特質、特殊學習表現、學科/領域或學藝競賽成就表現、教師觀察評語與建議等具體事項；若推薦人為「家長」，則請填寫家居生活情形、學習狀況、親子互動情形及家長管教態度等具體事項。
二、社會適應行為之評量 【說明】請說明被推薦者與同儕團體互動情形、適應新情境之能力、壓力調適能力、自我管理能力等具體事項等。
三、特殊表現紀錄 【說明】請說明被推薦者參加國際性或全國性有關競賽或展覽活動、學術研究機構長期輔導或獨立研究成果之表現等具體事項等。
推薦人	服務單位 及職 稱	與被推薦者 關 係

姓 名 （簽 章）	年 月 日

臺北市113學年度中正高中資賦優異學生縮短修業年限學習輔導計畫表

一、學生基本資料及相關評量紀錄（如縮短修業年限申請表件）

學生姓名	性別	出生日期	年 月 日
監護人姓名	聯絡電話
學籍所在班級	年 班 號	導師姓名

二、學習輔導計畫

（一）長期教育目標
（二）學習科目、上課地點（班級）、授課教師
學習科目	上課地點（班級）	授課教師
（三）課程調整說明 填寫人： 職稱： 日期：
（四）家庭支持狀況
1.家居生活情形：
2.自主學習狀況：
3.親子互動情形：
4.家長管教態度：
5.家長可提供學生學習之資源：
（五）自學或至校外學習之安全維護或交通往返安排 填寫人： 職稱： 日期：
（六）加速或充實學習所需之授課鐘點費支付情形 填寫人： 職稱： 日期：
（七）縮短修業年限通過後之學習計畫
1.短期教育計畫【各科須分別填寫；若不敷使用，可自行新增】
科 目	填寫人	日期： 年 月 日

學習輔導者	日期： 年 月 日
實施方式	□自主學習 □線上學習（選用線上資源： ） □教師指導 □其它（請說明： ）
每 週 學習大綱	週次	單元/主題	學習內容

1

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5

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7

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9

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評量方式	□書面報告 □作業單 □作品檔案 □實作表現 □試題測驗 □口頭發表 □其他：
備 註
學生 簽名	家長 簽名	導師 簽名	承辦人 核章	處室主任 核章	校長 核章

三、追蹤輔導紀錄（縮短修業年限實施後之觀察評量）

科目：	學習輔導者簽名：	填寫日期：
一、學習反應與特殊表現 （含學習計畫執行檢核）
二、社會適應情形 （含同儕互動情形、壓力調適、自我管理等）
三、總評及建議 （含縮修學習之整體適應評量及應否續申請縮修學習之建議）	1.縮短修業學習後之整體適應評量

2.是否適合繼續縮短修業學習之評估建議
學生 簽名	家長 簽名	導師 簽名	承辦人 核章	處室主任 核章	校長 核章