附件一

教育部國民及學前教育署補助

114學年度高級中等學校原住民族教育校訂課程推廣實施計畫

申請書

一、學校基本資料

申請學校	（請填寫完整校名）
全校學生總人數∕ 原住民學生人數	∕	原住民學生占比(%)
業務聯絡人	職稱	聯絡電話	E-MAIL
學校地址
計畫預定執行期程	核定日起至115年7月31日
確認計畫書 填寫與申請情形	【計畫書一】學校基本資料 【計畫書二】原住民族教育教案/課程內容 【計畫書三】整體計畫經費表
學校承辦人 簽章	會計主任 簽章
處室主管 簽章	校長 簽章

主管教育行政機關 簽註意見
地方政府承辦人 簽章	電話：	單位主管 簽章

二、原住民族教育教案/課程內容：

項次	課程名稱	屬性*	學期別**	任課教師	相關節數***	備註
1
2
3
4
5

(一)課程列表

◎表格填寫說明：

*屬性：校訂必修、校訂選修、團體活動、彈性學習、加深加廣

**學期別：請於114學年度實施，學期別請針對課程規劃填寫上學期、下學期

***相關節數：請填列該課程教學內容與與原住民族相關之教學週次數

(二)課程內容說明

(請依列表各項次，說明課程內容與原住民族文化或是否融入原民會《Indigenous Peoples Rights 原住民族權利手冊》、原住民族十大歷史事件專書等出版品內容)

(三)課程及教學規劃表

(請依列表各項次，附上各課程於學校年度課程計畫書中之課程及教學規劃表)

(四)請自述本次申請之校訂課程特色。

(五) 本次申請課程與前一學年(113)課程之延續性(如無則免填) 。

三、整體計畫經費表

項目名稱	數量	單位	單價	總價	備註
經常門
業務費

合計

◎編列限制：

經常門經費(10萬元以下)
諮詢輔導費	每次每人上限2,500元(觀課議課委員費用由承辦單位負擔)
講座鐘點費	依「講座鐘點費支給表」規定辦理
國內旅費/短程車資	依「國內出差旅費報支要點」辦理
授課鐘點費	依「公立中小學兼任及代課教師鐘點費支給基準」規定辦理
租車費	每日每車補助最高12,000元。
印刷費	不超過經常門總經費5%
膳宿費	依教育部及所屬機關(構)辦理各類會議講習訓練與研討（習）會管理要點規定
教材教具費	上限20,000元
資料蒐集費	上限10,000元
全民健康保險補充保費	自110年1月1日起已調整為2.11%
雜支	不超過經常門總經費5%
注:1.預算編列可依計畫實際執行項目增減，新增項目請於備註欄說明用途。 2.上開受限之項目經費，如於執行過程中經費有增減需求，請於結案時於經費備註欄說明用途，得由執行單位循內部行政程序自行辧理。