一、依國泰人壽保險股份有限公司（以下簡稱國泰人壽）115年8月7日國壽字第1150081615號函辦理。

二、現行臺北市政府自費團保係由國泰人壽承作，承保期間自114年4月1日起至116年3月31日止；現國泰人壽為落實合規及兼顧實務作業，調整理賠申請書、理賠申請書填寫範例及同意查詢暨授權聲明書，說明如下：

(一)理賠申請書
調整保險金給付方式之文字說明，並新增法定代理人/監護人/輔助人與立書人/受益人關係之填寫欄位。

(二)理賠申請書填寫範例
調整事故者、匯款對象及申請類別案例說明之填寫方式。

(三)同意查詢暨授權聲明書
調整第1段文字、就診病歷授權區間相關文字及未填載時之效力說明，並新增法定代理人、監護人、輔助人與被保險人關係之填寫欄位。

三、前開理賠申請書等文件均自115年8月6日生效，以及自116年1月1日起，停止受理舊版理賠申請書（114.12版，含以前版本）及同意查詢暨授權聲明書（11407版，含以前版本）。

四、附件理賠申請書、理賠申請書填寫範例及同意查詢暨授權聲明書相關調整內容對照表各1份；相關電子檔已置於臺北市政府人事處官網（網址：https://dop.gov.taipei/）首頁/服務園地/本府自費團保專區/理賠申請項下。